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学生请假外出安全事故责任状
吕梁学院附属高级中学   2009-08-04 12:42:47 作者:SystemMaster 来源:   点击数:[2660]  

学生请假外出安全事故责任状

 

我的孩子             ,性别     ,现年    周岁,是ca888亚洲城手机网页版/英杰中学高(初)中    年级   班学生。兹因         缘故请假,时间从           日起,至         日止,每天的            时段离校。家庭详细住址                          。常用联系电话               

 

我叫           ,性别     ,现年    周岁,工作单位     

             。联系电话:座机           ,手机                。我是               亲,是法定监护人。

 

    我能保证我的孩子         每天遵守ca888亚洲城手机网页版/英杰中学的有关规定,按时出入校门。

 

我的孩子请假离校期间无论发生任何安全事故,都与ca888亚洲城手机网页版/英杰中学无关,学校不负有任何责任。

父母或合法监护人签字(手印)

学生签字(手印)

班主任签字:

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